Пользовательский поиск
Фармакология
Препараты для коррекции избыточной массы тела
Ожирение проявляется в избыточном отложении жиров. Это возникает в результате нарушения в течение длительного времени энергетического баланса организма. При этом поступление энергии с пищей превосходит ее расход, например при недостаточной физической нагрузке. Естественно, что важнейшими факторами, способствующими развитию ожирения, являются повышенное содержание жиров в пищевом рационе и гиподинамия. Следует иметь в виду и генетическую предрасположенность к избыточной массе тела. Кроме того, важную роль играют психические и нейроэндокринные факторы, а также возраст.
Ожирение представляет собой серьезную медицинскую проблему, так как является фактором риска развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, остеоартрита и многих других хронических заболеваний. Кроме того, увеличивается преждевременная смертность такого контингента людей. Поэтому снижение массы тела - не единственная цель; главная задача лечения ожирения заключается в уменьшении инвалидизации и смертности от заболеваний, сопутствующих ожирению.
Принципы лечения ожирения заключается в следующем:
- снижение потребления пищи ниже уровня основного обмена (1600 ккал/сут);
- снижение калорийности принимаемой пищи;
- повышение физической активности.
Рекомендуется осмотр эндокринолога и помощь психолога, для исключения гормональных нарушений и коррекции психологических причин избыточного потребления пищи.
При недостаточной эффективности этих подходов приходится прибегать к фармакологическим препаратам.
Средства, применяемые при лечении ожирения, могут быть представлены следующими группами:
1. Средства, подавляющие аппетит (анорексигенные средства).
2. Средства, нарушающие всасывание жиров в пищеварительном тракте (ингибиторы липазы).
3. Некалорийные заменители жиров и углеводов.
4. Средства, нарушающие обмен углеводов.
Средства, понижающие аппетит представлены следующими группами.
I. Средства, влияющие на катехоламинергическую систему (стимулирующие ЦНС): Фепранон
II. Средства, влияющие на катехоламинергическую и серотонинергическую системы: Сибутрамин
Все эти препараты влияют на центральные механизмы регуляции аппетита, локализованные в гипоталамусе. Большинство из препаратов этой группы запрещены или ограничены в реализации по тем или иным причинам.
К эффективным анорексигенным веществам относится фенамин (амфетамин) - соединение из группы фенилалкиламинов с центральным и периферическим симпатомиметическими свойствами. Механизм его действия заключается главным образом в том, что он усиливает высвобождение из нервных окончаний норадреналина и дофамина и угнетает их обратный захват. При этом стимулируются центральные адренорецепторы и дофаминовые рецепторы, что приводит к угнетению центра голода. Кроме того, фенамин оказывает стимулирующее влияние на кору головного мозга и, возможно, вторично затормаживает центр голода. Однако анорексигенное действие - не единственный эффект фенамина. В связи с тем что это вещество относится к активным психостимулирующим средствам и обладает выраженным периферическим симпатомиметическим свойством, при его применении возникают беспокойство, бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Представляет опасность возможность развития физической лекарственной зависимости. Поэтому в качестве анорексигенного средства фенамин не используют. Препарат находится в списке наркотиков.
Был синтезирован ряд аналогов фенамина (производные фенилалкиламина) с более избирательным анорексигенным действием, например фепранон (амфепранон). Фармакологически он сходен с фенамином, но уступает ему по способности уменьшать аппетит. Механизм анорексигенного эффекта фепранона аналогичен таковому фенамина, однако он в меньшей степени стимулирует ЦНС. Кроме того, у него не столь резко выражены периферические адреномиметические эффекты.
Назначение препарата сочетают с уменьшением приема пищи. Вводят фепранон внутрь, обычно за 30-60 мин до еды. Во избежание нарушения сна принимают его только в первой половине дня. Лечение необходимо проводить под наблюдением врача.
При использовании фепранона возможны побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение артериального давления, аритмии) и ЦНС (беспокойство, нарушение сна). Отмечено развитие привыкания и физической лекарственной зависимости. Препарат находится в списке наркотиков.
Анорексигенным свойством обладают и избирательные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Однако известные ранее препараты этой группы в связи с побочными эффектами больше не применяются. В качестве примера можно назвать флуоксетин, используемый в основном в качестве антидепрессанта. Однако он обладает и выраженным анорексигенным эффектом.
Сибутрамин (меридиа) является анорексигенным средством, ингибирующим обратный нейрональный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Понижает концентрацию в сыворотке крови мочевой кислоты, благоприятно влияет на содержание липидов.
Быстро и хорошо (~ 77%) всасывается из пищеварительного тракта. Бoльшая часть препарата метаболизируется при первом прохождении через печень. Образующиеся метаболиты обладают анорексигенной активностью. Сибутрамин и метаболиты в значительной степени связываются с белками плазмы крови; выделяются в основном почками. Из побочных эффектов отмечаются прессорное действие, тахикардия, нарушение сна, головная боль, стимуляция ЦНС, запор и др. Препарат является контролируемым в РФ.
Использование анорексигенных препаратов этой группы фенфлурамина и дексфенфлурамина во многих странах прекращено, так как они могут вызывать легочную гипертензию и повреждение клапанов сердца.
Предложен новый тип анорексигенных средств, относящихся к блокаторам каннабиноидных рецепторов (СВ-1). Первым препаратом этой группы является производное пиразола - римонабант (акомплиа). По эффективности он аналогичен сибутрамину. Принимают его внутрь; биодоступность препарата хорошая. Период «полужизни» (t1/2) зависит от индекса массы тела (колеблется от 6-9 до 16 дней). Связывается с белками плазмы крови на 100%. Метаболизируется в печени. Около 86% выделяется кишечником и 3% - почками. Переносится римонабант хорошо. Основные побочные эффекты - тошнота, понос, головокружение, депрессивные состояния и другие. В связи с побочными эффектами препарат запрещен к продаже в странах европейского союза.
Анорексигенным действием обладает также противодиабетический препарат метформин.
Одним из путей лечения ожирения является ограничение всасывания жиров в кишечнике. Достигается это путем ингибирования фермента липазы, необходимой для всасывания пищевых жиров. Одним из таких препаратов является орлистат (ксеникал). Он необратимо ингибирует липазу в желудке и кишечнике, что препятствует гидролизу пищевых триглицеридов на свободные жирные кислоты и моноглицериды. При этом всасывание жиров (триглицеридов, холестерина) уменьшается примерно на 30% (при 3-кратном энтеральном приеме препарата в день). Несколько нарушается также всасывание жирорастворимых витаминов. Сам орлистат абсорбируется в незначительной степени. Около 83% препарата выделяется кишечником в неизмененном виде. Почками выводится менее 2% вещества. Полностью орлистат элиминирует через 3-5 дней. Побочные эффекты выражены в небольшой степени и зависят от содержания пищевых жиров. Обычно это императивные позывы к дефекации, боли в области живота, диарея, тошнота, рвота.
Для уменьшения всасывания пищи часто применяются слабительные препараты (обычно растительного происхождения - сенна, кассия, ревень).
Используются различные заменители жиров, обладающие более низкой калорийностью или плохо всасывающиеся из пищеварительного тракта. Органолептически и по консистенции они имитируют жиры и поэтому с успехом используются в кулинарии. Одним из таких заменителей является олестра, которая совсем не всасывается из кишечника. Она является производным полиэфира сукрозы, содержащим 6-8 боковых цепей в виде жирных кислот. Олестра угнетает всасывание жирорастворимых витаминов (поэтому в ее состав добавляются витамины A, D, E и K), а также абсорбцию холестерина и желчных кислот. Снижает содержание в крови липопротеидов низкой плотности.
Побочные эффекты: спастические боли в области живота, диарея.
Для замены калорийных пищевых продуктов используют продукты увеличивающие объем в желудке, но не всасывающиеся в кишечнике - целлюлозы, волокнистые продукты.
Для снижения калорийности пищи уже давно рекомендовано ограничивать прием сахара или пользоваться его заменителями неуглеводной структуры, которые по вкусу сходны с сахаром, но обладают низкой калорийностью или плохо всасываются из пищеварительного тракта. В качестве заменителей сахара используют сахарин, цикламаты, аспартам, сукралозу, сорбит, ксилит, стевиозид или содержащее его растение - стевию.
Некоторые противодиабетические препараты могут быть применены в терапии ожирения.
Препарат акарбоза нарушает всасывание углеводов в кишечнике. Принцип действия акарбозы заключается в ингибировании кишечного фермента α-глюкозидазы. Это задерживает всасывание большинства углеводов (кроме лактозы). Избыточные количества непереваренных углеводов (крахмала, сукразы, декстринов, мальтозы) поступают в толстую кишку, где под влиянием микроорганизмов происходит их расщепление с образованием газов. Метеоризм отмечается обычно у 20-30% пациентов. Примерно у 3% больных развивается выраженная диарея. При монотерапии акарбозой (ее принимают в самом начале еды) выраженной гипогликемии не возникает.
Препараты форсига и джардинс блокируют реабсорбцию глюкозы в почках, усиливая ее выведение, что сопровождается уменьшением объема жировой ткани и снижением массы тела.
Поиски новых средств для лечения ожирения проводятся в основном в ряду веществ с анорексигенной активностью. Так, выделение гормона клеток жировой ткани лептина, подавляющего аппетит, привело к созданию рекомбинантного лептина. Введение его страдающим ожирением способствует снижению массы тела. Однако это наблюдалось только при недостаточности эндогенного лептина.
Установлена важная роль в регуляции массы тела нейропептида Y, который повышает аппетит. Поэтому ведутся интенсивные поиски антагонистов этого пептида.
Аппетит подавляет и меланокортин, взаимодействующий со специальными рецепторами (МС4). В эксперименте показано, что агонисты этих рецепторов уменьшают аппетит, а антагонисты повышают его. Естественно, что агонисты могут быть использованы в качестве возможных анорексигенных средств.
Выделен пептид орексин, который стимулирует аппетит. Вещества, блокирующие рецепторы орексина, в принципе должны понижать аппетит.
Большой интерес представляет холецистокинин, продуцируемый клетками пищеварительного тракта. Он не только влияет на некоторые функции желудочнокишечного тракта, но и функционирует в качестве фактора насыщения. В настоящее время исследуются перспективные для практики соединения, активирующие систему холецистокинина.
Открытие на адипоцитах жировой ткани β3
К ним относят липосакцию и ушивание желудка.
Применявшиеся ранее методы заражения человека солитером или избыточного введения гормонов щитовидной железы очень опасны для здоровья и жизни, и в настоящее время не применяются.
Харкевич Д.А. Фармакология. - 10-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 640-645